事主交通事故后入院治療 保險公司卻稱自費藥不能獲賠

【導(dǎo)讀】發(fā)生交通事故，事主入院治療，事后理賠，保險公司稱自費藥不能獲賠。消費者深感不滿，并將保險公司告上法庭?！短焯?15》聚焦：保險理賠之爭。

據(jù)報道，發(fā)生交通事故，事主入院治療，事后理賠，保險公司稱自費藥不能獲賠。消費者深感不滿，并將保險公司告上法庭。關(guān)于這一案例，鄭傳楷律師進(jìn)行了分析與解讀。

經(jīng)濟(jì)之聲：買車之后，必須要購買哪些車輛保險?

鄭傳鍇：首先，我們必須要購買強(qiáng)制險，強(qiáng)制險是國家要求每個車輛必備的最低保險額度。另外，根據(jù)個人的意愿，我們還建議有能力的消費者適當(dāng)?shù)倪x擇商業(yè)險。保險本身是一種商品，保險的最基本原則就是分擔(dān)散戶的風(fēng)險，實際上大家購買保險也是這個目的。一旦出現(xiàn)交通事故，消費者需要面臨賠償債務(wù)時，保險可以幫助消費者進(jìn)行償付。

經(jīng)濟(jì)之聲：購買了車險，一旦出現(xiàn)事故，可以獲得怎樣的賠償?

鄭傳鍇：在出了保險事故之后，首先保險公司會在強(qiáng)險的額度之內(nèi)對第三方進(jìn)行賠付，如果超過這個限度，就要由個人資產(chǎn)進(jìn)行賠付。商業(yè)險就是強(qiáng)險之外額外的補(bǔ)充，如果額度足夠，投保人是不需要出一分錢的。

劉阿姨的兒子去年開車出了事故，撞傷了行人，傷者被及時送進(jìn)了醫(yī)院。

劉女士：去年7月30號，我兒子開著車在青年路那兒碰倒了一個女孩，然后她家里人正好在那個小區(qū)門口，她家里人叫救護(hù)車把她送到了民航醫(yī)院，然后我跟我兒子都去了。我們到了醫(yī)院以后，這個女孩從7月30號住院，可能到8月16號，這當(dāng)中我給她付了2次押金，前后交了2萬。

傷者病愈出院，劉阿姨就想著把保險理賠的事情給辦了，可是沒有想到，事情并不像她想象的那么順利。

劉女士：她就是出院以后歇了一段，歇了一段可能10月份上班了，上班了就牽扯到賠付的問題。我們約好，拿了她的這堆單子就到人保去了，一位姓孫的工作人員到醫(yī)院去看過這個女孩，跟我們沒接觸過，但是通過電話。因為出了事以后我們第一時間就報案了，報案以后人保和我也通了電話。在我們?nèi)ベr付的這一天，因為我和被害方的家里人約好，跟人保的孫老師也見了面了，他說你們就去報吧。去了那兒審核單子以后，辦手續(xù)的這個人跟我說，說這個醫(yī)藥費可能花了3萬 1，當(dāng)中有將近1萬2不能報，是自費藥。我當(dāng)時就提出異議了，我說怎么還分自費藥啊，我說怎么還不能報啊?后來我就說你就給我出單子吧，都有什么不能報。他就從那些明細(xì)單子里面給我摘出來了， 主要的大項就兩種，他這兩種是自費藥，不能報。

保險公司的工作人員說，當(dāng)初買保險簽合同的時候，合同里都寫著，非醫(yī)保藥物不能報。但是劉阿姨說，合同條款那么多，而且都是法律術(shù)語，一般人看不懂也不會逐條看，當(dāng)初工作人員也沒有提示過。

劉女士：醫(yī)保范圍外的都不能報，我說那你沒有道理啊，為什么醫(yī)保外的不能報?他說你們簽的協(xié)議當(dāng)中都有，這就是不能報的。我說，你當(dāng)時也沒跟我們說過，內(nèi)容那么多，怎么去看啊?后來我們就回來了，回來后我們就琢磨這個事，也查了查這些條款。我找了半天后找出來了，合同當(dāng)中有一條根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制訂的交通事故人員創(chuàng)傷臨床指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)在交強(qiáng)險的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額，還有一個是交強(qiáng)險的，然后他就說醫(yī)保范圍外的不能報。

而在劉女士看來，自己年年交車輛保險，為的不就是出了事故有人管嗎?怎么現(xiàn)在真出事了，保險公司還有的管、有的不管呢?這不合理。

劉女士：我就覺得沒有道理，因為我們的兩個險都入了，一個是強(qiáng)險，一個是第三者的商業(yè)險。我就不理解，咱們?nèi)氡ｋU是為了什么?就是為了出了事以后，保險公司來管我們這一塊。

經(jīng)濟(jì)之聲：交了車輛保險，是不是出了交通事故，保險公司就都得管?哪些保險公司該管，哪些可以不管?

鄭傳鍇：實際上商業(yè)保險包括交強(qiáng)險都是類似的保單，正面包含車輛信息和一些基本的保險條款，背后是它總體的保險條款的一些小字。但是我們遇到的這個情況還是很典型的，就是在通過保險合同條款來減損投保人的求償利益的情況下，按照我們國家新實施的保險法，這種條款是需要特別提示的，也就是說，這種條款通常要求投保人能夠按照內(nèi)容手抄一遍，并且注明已經(jīng)知曉上述條款的法律后果，然后才可以對我們投保人生效。雖然劉阿姨持有的險單里面明確說了不報醫(yī)保外的產(chǎn)品，不報自費藥，而且投保人可能不是劉阿姨本人，但這種條款是不能對我們投保人發(fā)生效力的，也就是說，保險公司還是應(yīng)該全額賠付。

經(jīng)濟(jì)之聲：就劉阿姨的案例來講，保險公司的做法是否妥當(dāng)?

鄭傳鍇：我個人認(rèn)為它確實不妥，而且它明顯減損了我們投保人的利益。

經(jīng)濟(jì)之聲：劉阿姨應(yīng)該怎么做才能維護(hù)自己的權(quán)益?

鄭傳鍇：其實劉阿姨完全可以依據(jù)保險合同來主張自己的權(quán)利，要求保險公司繼續(xù)履行合同，因為保險公司實際上只履行了一部分，但是沒有充分履行自己的合同義務(wù)，所以她只要要求保險公司履行合同，足額支付相應(yīng)的醫(yī)藥費就可以了。

但是事情還沒有結(jié)束，劉阿姨認(rèn)為，非醫(yī)保藥保險公司該不該報銷，是自己和保險公司的事情。那位被撞的姑娘是無辜的，人家應(yīng)該按時拿到該拿的賠償。于是劉阿姨在保險公司的理賠合同上簽了字，完成了理賠。

劉女士：我一想跟被害方無關(guān)，只是跟保險公司自費不能報的這部分有異議，我就把這個辦了，簽了字我們的理賠就做完了。

完成理賠之后，就保險公司非醫(yī)保類藥物不賠付的問題，劉女士向法院提起訴訟，要求追償。

劉女士：我是3月16號去立案的，3月17號接到了一個陳律師的電話。他問我，這個不是已經(jīng)簽字了，賠償完了你怎么還告呢?事后，我昨天又跟他通了一個電話溝通了一下，因為我認(rèn)為簽字跟追償是兩碼事。因為我們是三方的事，有保險公司，有被害方，還有我，只有我們雙方和保險公司都簽了字才能賠償，我要不簽字，人家就無法獲得賠償，因為被害方是無辜的，但是自費藥保險公司不給賠，我只能通過法院的訴訟來解決這個問題了。

雖然劉女士的起訴已經(jīng)立案，但是法院的法官和保險公司都提出，既然要起訴，為什么要簽字完成理賠?劉阿姨說，我簽字完成理賠，是因為不希望被撞的姑娘拿不到賠償款，而且，當(dāng)初我們簽字的時候，也沒有人提示說簽字以后就不可以追償了。

記者：劉女士，他們的意見就是說你這個理賠的方案上已經(jīng)簽了字了，就是等于認(rèn)同了他們現(xiàn)在的做法，就是說非醫(yī)保藥不報銷，我能這么理解嗎?所以無論是法院的法官，還是人保都覺得你現(xiàn)在這個訴訟其實沒有必要，因為你已經(jīng)簽字認(rèn)可了，是這個意思嗎?

劉女士：對，但是我跟人保的孫老師說，我說我當(dāng)時已經(jīng)提出異議了，你們很明確的說我們?nèi)氡ｋU的時候合同上面有這一條，我說你這個不合理。然后我跟孫老師也說，假如你對這個有異議，我可以提出來先不簽字，但是誰也沒跟我說這一點，你要說你有異議，咱們坐下來再說。這個孫老師在我們賠償?shù)倪^程中都沒露面，我給他去過電話，我們倆見面了，但是賠償?shù)臅r候人家什么都沒說，人家就回辦公室說你們辦吧，人家就不管了。等于我們都在這個調(diào)解協(xié)議書簽完了字，賠償了以后，他說您這已經(jīng)簽了字，那我沒簽字以前你們也沒跟我說。

經(jīng)濟(jì)之聲：就賠償問題，既然三方?jīng)]有達(dá)成一致，劉阿姨是否應(yīng)該簽字完成理賠?

鄭傳鍇：首先，從維權(quán)的難易角度來講，我個人認(rèn)為是不應(yīng)該草率簽字的，簽字之后可能會給自己的維權(quán)過程增加了難度。好心不等于不會吃虧，目前來講，她需要承擔(dān)一部分損失。

經(jīng)濟(jì)之聲：已經(jīng)簽字完成理賠，是否可以到法院立案要求追償?

鄭傳鍇：首先，起訴立案是沒有有任何損失的，人民法院的原則是凡告必理，可能受到影響的是勝訴權(quán)，而不是起訴權(quán)，所以在這一案例中，所謂的理賠協(xié)議已經(jīng)拿到手里了，實際上它的名稱應(yīng)該是交通事故調(diào)解協(xié)議書。這里面至少有兩項非常重要的條款，其中之一是當(dāng)事人特別約定，本次事故經(jīng)各方當(dāng)事人協(xié)商一致，達(dá)成上述協(xié)議后，今后各方無涉，也就是雙方或者各方互相不再牽扯，放棄訴訟權(quán)利。但是上面所列的當(dāng)事人信息只有甲方被保險人，也就是劉阿姨的這個兒子，還有一個是乙方傷者，也就是這個女孩，也就是說，這個調(diào)解協(xié)議的當(dāng)事人中并不包含保險公司。保險公司如果拿著這份協(xié)議來對抗消費者的求償權(quán)，恐怕是存在一些問題的。另外，備注當(dāng)中又有一個特別說明，說本協(xié)議正本共三份，各方當(dāng)事人各執(zhí)一份，保險公司存檔一份。這就能說明兩個問題：保險公司很有可能是這份格式合同的提供者，而且這個文本只有三份，保險公司存檔一份，也就是說，這個案件當(dāng)中保險公司認(rèn)可的當(dāng)事人只有兩個，第一是投保人，第二是傷者，保險公司沒有把自己列在當(dāng)事人的地位上。所以從這兩個角度來講，第一，保險公司并不是這一份調(diào)解協(xié)議的當(dāng)事人，這一份調(diào)解協(xié)議當(dāng)然不能對保險公司產(chǎn)生阻礙求償?shù)男в?。第二，保險公司提供了可能損害或者減損投保人利益的格式條款，并且沒有特別提示。我個人認(rèn)為這種條款，包括這個合同內(nèi)容是不應(yīng)該對我們投保人產(chǎn)生法律效力的，所以劉阿姨勝訴的可能性是存在的。

經(jīng)濟(jì)之聲：非醫(yī)保藥物車險是否應(yīng)該賠償有沒有法律條文明示?

鄭傳鍇：首先，這類內(nèi)容不太可能出現(xiàn)在法律法規(guī)的內(nèi)容當(dāng)中，但很有可能出現(xiàn)在保險條款當(dāng)中。其次，這類條款即便是特別告知過我們的當(dāng)事人，但是我個人認(rèn)為這類條款也是有失公平的。因為在第三者受傷時，很多時候是需要救命的，這兩種藥簡單說來就是救命的藥，商業(yè)保險不應(yīng)該把它們排除在外。

經(jīng)濟(jì)之聲：出現(xiàn)車險要求理賠時，消費者應(yīng)該注意什么?

鄭傳鍇：出現(xiàn)事故之后第一要報警，如果有傷者受傷應(yīng)該及時聯(lián)系120，之后一定要聯(lián)系自己的保險公司，由自己的保險公司出面來處理這個事情，我們要及時履行告知的義務(wù)。另外，目前有一些大的保險公司存在與本方與責(zé)可以代為求償?shù)姆?wù)，實際上可以大大減免這種追償可能會產(chǎn)生的保費浮動，但是相對起來是非常劃算的?？墒呛芏嘞M者不了解這項服務(wù)，所以我想提醒消費者在出現(xiàn)事故的時候一定要及時通知自己的保險公司，并了解保險公司是否有合適的服務(wù)，如果有合適的服務(wù)，一定要充分的利用到。