薊縣新生兒死亡事件調(diào)查

主持人：今年3月中旬，天津薊縣婦幼保健院6名新生兒先后出現(xiàn)感染癥狀，其中5名死亡。事件的發(fā)生引起了國家衛(wèi)生部的高度重視，隨即派調(diào)查小組對事件進(jìn)行深入調(diào)查，調(diào)查結(jié)果最后確認(rèn)是五名嬰兒死亡因為院內(nèi)感染導(dǎo)致。隨后，薊縣有關(guān)部門也對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，并對5名責(zé)任人做出了撤職、處分的處理。那么，目前正在北京兒童醫(yī)院接受救治的唯一存活的新生兒狀況如何？到底是什么原因?qū)е铝嗽簝?nèi)感染事件的發(fā)生呢？

這里是北京兒童醫(yī)院新生兒中心的重癥監(jiān)護室，目前從天津薊縣轉(zhuǎn)來的六名兒童，五名已經(jīng)死亡，而唯一的幸存者小趙涵經(jīng)過全力搶救，已經(jīng)脫離了危險。

[同期]北京兒童醫(yī)院新生兒中心主治醫(yī)師靳緋

然后經(jīng)過積極的治療啊，這個病人現(xiàn)在的病情都明顯好轉(zhuǎn)了，也不需要呼吸支持了，吃奶什么都挺好的，體溫也正常，監(jiān)測的那些感染的指標(biāo)也已經(jīng)都慢慢的恢復(fù)正常了。

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負(fù)責(zé)小趙涵救治工作的靳緋大夫告訴記者，雖然目前小趙涵已經(jīng)基本脫離了生命危險，但是仍然需要一段時間的留院觀察。

靳緋大夫回憶說，小趙涵是3月18日下午由小趙涵的父親從天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)院過來的，當(dāng)時僅僅出生11天的小趙涵呼吸困難，精神不振，情況非常危急。北京兒童醫(yī)院的專家立刻組織力量對小趙涵進(jìn)行了搶救，然而，就在對小趙涵的救治過程中，北京兒童醫(yī)院又接收到了從天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來的另外一名同樣癥狀的患兒。

[同期]北京兒童醫(yī)院新生兒中心主治醫(yī)師靳緋

然后我們當(dāng)時就覺得這兩個病人來的時候都有呼吸困難，然后來了就用著那個CPAP，就是一個人工呼吸機治療，然后（孩子）反應(yīng)特別差，然后當(dāng)時我們就覺得這兩個病人怎么都是從一個醫(yī)院轉(zhuǎn)來的，而且同時臨床表現(xiàn)差不太多，還有一個他們在急診室，因為我們病房那個收病人之前，基本上病人都在門診查一個血常規(guī)，他們兩個白細(xì)胞都比較高，而且CRP也高，這些都是提示有感染

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經(jīng)過一夜的搶救，兩名新生兒的病情趨于平穩(wěn)，本以為可以稍微松口氣的專家沒有想到第二天更大的考驗還在等待著他們。

[同期]北京兒童醫(yī)院新生兒中心主治醫(yī)師靳緋

就是在第二天，就是一下又來了四個病人，是同一個醫(yī)院，而且全是感染相關(guān)的疾病，然后我們馬上就覺得這肯定是有問題，可能不是那種常見的社區(qū)感染，因為如果社區(qū)感染的話，它不會同時就是在一兩天之內(nèi)發(fā)生在同一家醫(yī)院的同一個病房

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為了進(jìn)一步確診，北京兒童醫(yī)院對其中3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查，結(jié)果顯示，均為革蘭氏陰性菌感染，其中兩名結(jié)果為陰溝腸桿菌。

[同期]北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師馮琪博士

他本來是一個條件致病菌，不致病，可是這個人體抵抗力非常弱，這個菌就可以侵入小孩子的體內(nèi)。然后這個（菌）可以最后侵入以后，可以進(jìn)入到小孩子的血液里，血里面都長出細(xì)菌來了，那這個血液循環(huán)是全身無處不在的，所以這個細(xì)菌可能會到了各個部位，然后引起癥狀來，那這小孩就叫新生兒敗血癥了。一旦出現(xiàn)敗血癥，也會危及生命，這是一個非常危重的疾病。

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從天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來的這六名新生兒來自5個家庭，其中的兩個是一對雙胞胎。到3月22日，6名轉(zhuǎn)院的新生兒中5名死亡，而最早轉(zhuǎn)院的小趙涵成了唯一的幸存者。

僅僅兩天，就有6名新生兒集中就診，來自同一家醫(yī)院的同一個病房，而且同時患有感染相關(guān)的疾病。這樣的反常現(xiàn)象引起了北京兒童醫(yī)院的重視,隨后上報給了國家衛(wèi)生部.

國家衛(wèi)生部和天津市衛(wèi)生局的聯(lián)合工作組于3月20日下午緊急趕往薊縣,展開調(diào)查。記者也在第一時間趕往現(xiàn)場.

[空鏡]天津薊縣婦幼保健院

這里是天津薊縣婦幼保健院的新生兒病房，造成公布的6名新生兒院內(nèi)感染的事件就是在這里發(fā)生的，目前該病房已經(jīng)停止了接收產(chǎn)婦和新生兒的門診，正在進(jìn)行進(jìn)一步的整頓。因為現(xiàn)在我們無法進(jìn)入該病房，所以我們沒有辦法想象當(dāng)初是怎樣惡劣的環(huán)境造成了院內(nèi)的感染，但是讓人質(zhì)疑的就是，一個曾經(jīng)被評為衛(wèi)生先進(jìn)的單位，是什么導(dǎo)致了慘劇的發(fā)生?

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這座于去年9月剛剛建成投入使用的薊縣婦幼保健院，屬于二級醫(yī)院。全院開設(shè)有300多張床位，其中新生兒病床31張.而此前，薊縣婦幼保健院曾被相關(guān)部門授予“全國婦幼衛(wèi)生工作先進(jìn)單位”榮譽稱號.薊縣的很多人選擇在這里生孩子,就是認(rèn)為這里的條件好,安全衛(wèi)生.記者在該院的采訪過程中注意到,因為”新生兒感染事件”的發(fā)生,醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)在已經(jīng)是冷冷清清.

記者在天津薊縣調(diào)查采訪時發(fā)現(xiàn)，除了公布的6名集中發(fā)病的新生兒以外,在近一段時間內(nèi)，還有多名有著類似經(jīng)歷的新生兒。

張金輝的女兒張馨予,2009年2月24日在薊縣婦幼保健院出生,體重3000克;孩子在薊縣婦幼保健院住院期間,發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) ,隨后于3月24日被送往北京兒童醫(yī)院,后經(jīng)確診,孩子白細(xì)胞超標(biāo)3倍多,是敗血癥,也就是和那6名院內(nèi)感染兒童同樣的病癥,隨后孩子死亡,孩子存活時間一個月.

趙金雨的孩子2009年2月26日在該院出生,2700克,在住院期間發(fā)生不良反應(yīng)，被診斷為新生兒肺透明膜病和新生兒缺氧缺血性腦病，隨后轉(zhuǎn)院到北京兒童醫(yī)院后,確診為新生兒感染性肺炎,所幸的是,孩子被搶救過來了.

那么,是不是在6名集中發(fā)病的新生兒之外還有更多可能被感染發(fā)病的新生兒呢?這些剛剛來到世上就夭折的生命到底和醫(yī)院之間有著怎樣的關(guān)聯(lián)呢?

李六億北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會副秘書長  作為衛(wèi)生部調(diào)查組成員第一時間趕到事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查

李主任告訴記者,調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后首先對新生兒病房的規(guī)章制度，消毒隔離，合理布局等方面查找可能存在的衛(wèi)生安全隱患.在調(diào)查過程中,她首先注意到,該院的新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求.

按照相關(guān)規(guī)定,新生兒病房應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。

李主任通過該院新生兒中心布局的平面圖向記者做了介紹.該院的新生兒中心沒有按照規(guī)定設(shè)置相應(yīng)的配奶室、沐浴室,更沒有隔離室,而且在病區(qū)的部分區(qū)域竟然還混雜著腦癱成人患者.而成人病區(qū)與新生兒病房的交接處沒有相應(yīng)的隔離措施,這些都為細(xì)菌交叉感染制造了衛(wèi)生安全隱患,不能滿足清潔衛(wèi)生的要求

專家告訴記者,新生兒護理當(dāng)中最重要的就是手衛(wèi)生.按照相關(guān)規(guī)定,病房入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。記者在采訪時就注意到,規(guī)范操作的醫(yī)院和醫(yī)護人員非常注重手的衛(wèi)生,有時每天洗手或者使用速干手消毒劑要高達(dá)幾十次.可是,在天津薊縣婦幼保健院新生兒病房中心因為設(shè)施不合理導(dǎo)致洗手這個基本的護理環(huán)節(jié)無法正常完成.

[同期] 李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任衛(wèi)生部調(diào)查組成員

但是你不注意手衛(wèi)生的話，他可能就會把這些這個病原菌或者條件致病菌，或者甚至是正常菌帶到這個孩子的身上，但是孩子的正常菌群他并沒有建立起來，所以當(dāng)他抵抗力特別低，比如說早產(chǎn)兒，低體重兒的時候，那就有可能導(dǎo)致他發(fā)生感染。所以我覺得這個，比如說手衛(wèi)生設(shè)施它是不太符合的，因為它那里，整個這個病區(qū)，就是在護士站里頭有一個洗手池，那么在其他病房里頭都沒有洗手池，那醫(yī)務(wù)人員要完成這個洗手的過程，就說是比較困難的。同時它也沒有提供速干手消毒劑

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除了該院新生兒病房布局不合理以外,新生兒病房的探視制度也沒有被嚴(yán)格執(zhí)行，按規(guī)定,探視者應(yīng)穿著清潔，洗手后才能接觸嬰兒,尤其是處于重癥監(jiān)護的患兒更應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護，格外關(guān)照，不能隨便進(jìn)行探視。但是薊縣婦幼保健院的新生兒病房中心的探視制度讓調(diào)查組的專家感到意外。

[同期]李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

然后在他的那個對面那個病房里頭，我們再一推門，里頭就全部是成人，也沒有孩子，后來我們說這些人又是什么人？他說這些人都是，就是外面那些孩子，就是新生兒患兒的這個家屬.我覺得，比如說，家屬在那里就是很大的一個隱患，因為我剛才在前面講到過，家屬他要去接觸到新生兒，而且家屬之間又是串的，他們家屬之間可能攜帶各種各樣致病菌或者條件致病菌。

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對于該院沒有嚴(yán)格執(zhí)行新生兒探視制度的現(xiàn)象,小趙涵的家人，深有感觸。

[同期]

奶奶：比如說那個樓道跟那個住的地方，那老百姓大腳丫子，鞋，吃飯、什么都在一個屋。

記者：都跟新生兒混在一起

奶奶：對對對，都在氧艙（暖箱）里頭，家屬陪著

父親：什么鞋脫了，什么亂七八糟的，哎呀，太不可想象啦，我還想敞開窗戶什么的，他們不讓敞，家屬一進(jìn)去太（有）味了，太臟了那里。

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小趙涵的家人告訴記者,與薊縣婦幼保健院形成鮮明對比的是，在北京兒童醫(yī)院密閉式的新生兒重癥監(jiān)護室門外,只能通過監(jiān)控設(shè)備遙望自己的寶貝。

據(jù)介紹,新生兒抵抗力低,細(xì)胞免疫和機體免疫能力低下,皮膚屏障和消化道的屏障還不完善,因此嚴(yán)格消毒是新生兒健康發(fā)育的重要保證. 按照相關(guān)規(guī)定,嬰兒用品應(yīng)一嬰一用一消毒，避免交叉使用,一般的診療機構(gòu),為了保證安全衛(wèi)生,新生兒用品都是由醫(yī)院統(tǒng)一消毒。但是薊縣婦幼保健院的消毒措施卻讓調(diào)查組的人員感到驚訝.

[同期]李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

那么我們當(dāng)時就特別問了，說你怎么做的，怎么樣來消毒？消毒這個奶瓶、奶嘴？他當(dāng)時介紹的就是用開水燙一下。那么這個開水燙一下，大家知道就是說，那有可能有些地方燙得著，有些地方就燙不著，而且它那個新生兒在病房里頭，包括新生兒ICU的病房，房間里頭，都沒有下水道，就沒有水池。那么我們當(dāng)時就說，你燙完了那個水流向哪里？他說就是說每一個孩子，有一個盆，就是讓他準(zhǔn)備一個盆，然后那個水就流到那個盆里頭，大家想想就這樣一個操作的話，如何來保證這個奶瓶、奶嘴的消毒？而且燙的那個過程可能是非常短暫的一個過程，因為它那個小盆子，盆子還不能大，大了以后，每一個孩子有一個床頭柜，（盆子）放在柜子里，（大了）就放不下去了，所以盆子也不會大，所以接的水肯定也不會太多。開水是不是真正的開水，能不能起到這個消毒的作用，這都是無從保證的。

[正文]

該院不但沒有采取有效的消毒措施,而且很多的消毒和病房清潔工作都是由患兒家屬自己完成的.調(diào)查組的調(diào)查結(jié)果和患兒家屬的反映情況十分吻合.

調(diào)查組在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn),感染的新生兒都有一個共性的因素,就是都在暖箱里呆過,那么該院的暖箱是否清潔消毒到位?調(diào)查組對暖箱進(jìn)行了取樣化驗.檢測的結(jié)果讓人吃驚.

[同期] 李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

那么從這個信息上看,就是說它分離的菌種類比較多,所以這樣就是說,說明它的污染是比較重的,就是各種污染是比較重的.

[正文]

專家介紹,暖箱是一個比較溫暖、濕潤的環(huán)境，一旦污染，細(xì)菌就會非常容易定植，直接危及新生兒的生命。

[同期]北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師馮琪博士

更多情況是一些早產(chǎn)的孩子，特別是咱們目前在咱們比較穩(wěn)定的，24度左右的環(huán)境溫度下，體重再小于2000克以下的孩子，就需要放到暖箱里來保暖，同時又一個濕度的提供，在生理的環(huán)境下能夠慢慢接近生理的環(huán)境下，能夠慢慢的一個長大，所以這是一個很重要的.但是在一些治療中也會使（用）到一些暖箱。

[正文]

據(jù)了解,當(dāng)時因為各種原因把孩子放到暖箱里的新生兒不在少數(shù).

[同期]患兒家屬

女：我覺得婦幼剖腹產(chǎn)80%全放在里面。

記者：全放在氧箱里？

女：對了。因為他是31個床，31個氧（暖）箱都有（孩子）。那證明都是有生的，有剖腹產(chǎn)的，它（孩子）特別多。

[正文]

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些曾被放到暖箱的新生兒大多都是足月生產(chǎn),并且根據(jù)患兒家人自述,患兒身體健康.對于這摸多新生兒被放入暖箱，家長們有自己的看法。

[同期]

記者：為什么這么強烈的建議放在暖箱里呢？

趙涵奶奶:收費高啊.你這個孩子剖婦產(chǎn)出來以后擱他媽那里,能用多少錢,你這個孩子氧箱一天一宿7、8百塊錢,

記者：多少錢

7、8塊錢。

趙涵父親:我那時交了1400元,兩天兩宿,一天合著5、6百塊錢.

[正文]

據(jù)了解,我國的物價部門對使用新生兒暖箱的收費標(biāo)準(zhǔn)作出了明文規(guī)定,天津的收費標(biāo)準(zhǔn)是每小時2元錢,按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)算下來,每天的費用應(yīng)該是48元,與幾位患兒家長自述的每天幾百元錢的收費相差巨大.然而,記者注意到,這幾位患兒家長提供的醫(yī)院收費清單上并沒有標(biāo)注暖箱的收費標(biāo)準(zhǔn).

 經(jīng)過幾天全面調(diào)查,專家認(rèn)為,因為該院存在多處衛(wèi)生安全隱患,再加上新生兒抵抗力的差異性,所以這次感染事件可能是一個綜合因素的結(jié)果。

[同期]   李六億北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

就是說他有時候感染非常的復(fù)雜，有很多的因素來引起，很難說，有時候就是很難判斷某一次感染，就是由某個因素引起的。但是我們通過，把這些隱患一排除以后，這些感染就可以得到控制，有時候就是說可能是一個綜合因素的一個結(jié)果，包括病人本身的抵抗力。

[正文]

經(jīng)過調(diào)查,衛(wèi)生部專家組認(rèn)定，這是一起“嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件”, 這一感染事件的發(fā)生是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷:

該院新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。

該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。

該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。

該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。

事件發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣畬ω?zé)任人進(jìn)行認(rèn)定,并作出了免職的處理.

多位醫(yī)療專家在記者的采訪中都表示，醫(yī)院內(nèi)感染是客觀存在的，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和感染因素的復(fù)雜性都是相互共存的,如何面對院內(nèi)感染是國際醫(yī)學(xué)界的一個挑戰(zhàn).院內(nèi)感染就像交通事故的死亡率一樣，有一定的比率,發(fā)達(dá)國家像美國目前的感染發(fā)生率控制在5%-6%左右

[同期]   李六億北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

那么我們國家的醫(yī)院感染發(fā)生率是控制在6%到8%之間這樣一個水平。那么就是說，比如跟美國來說還有一點點距離，但是在發(fā)展中國家來說，我們這樣一個水平應(yīng)該是說控制的是非常不錯的了。因為你比如說在馬來西亞，在墨西哥，印度，這樣一些國家的話，他們醫(yī)院感染的發(fā)生率比我們要高得多。所以從這個角度來說，我們國家的政府采取了一系列的措施，那么也取得了很好的這個成效，在保障病人的安全方面，應(yīng)該是非常有顯著效果的。

[正文]

李主任介紹,針對院內(nèi)可能出現(xiàn)的感染,國家衛(wèi)生部的各種衛(wèi)生規(guī)范都有明確規(guī)定,只要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定,醫(yī)院感染的爆發(fā)或者繼續(xù)性發(fā)生是可以避免的,而天津薊縣婦幼保健院一次造成多名新生兒死亡的悲劇是不應(yīng)該的。

同時，專家介紹，所謂的新生兒就是胎兒自出生后至28天的孩子，新生兒剛剛從母體當(dāng)中一個無菌環(huán)境進(jìn)入到一個有菌環(huán)境，因為新生兒自己生活能力弱，抵抗力差，而生活中對新生兒造成感染的途徑又很多，所以新生兒實際上是一個非常脆弱的人群，也是一個高危人群。因此，在新生兒的護理中，講究衛(wèi)生就尤為重要

[同期]北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師  馮琪 博士

最重要的可能就是這個手衛(wèi)生，是吧。當(dāng)然這個，因為新生兒的一個成長，肯定需要我們成年人不斷的呵護，他的一切活動都要靠你來做，包括你給他的衣被，然后你對于他一些日常護理，換尿布等等，以及你給他喂奶等等這一系列，你手都必須是非常干凈的，要認(rèn)真洗手然后如果在醫(yī)院環(huán)境都回用速干手消毒劑清潔、消毒，進(jìn)行各種各樣的護理。

[正文]

除此之外，專家表示,新生兒的房間一定要通風(fēng)好，要經(jīng)常開窗換氣，家中的室溫最好保持在20℃左右，相對濕度為50％為宜。尤其注意避免生人接觸和過多的人探視，以防止細(xì)菌交叉感染。創(chuàng)造一個衛(wèi)生、干凈、和諧的環(huán)境，讓新生兒順利度過這一至關(guān)重要時期。

主持人：衛(wèi)生部調(diào)查組對這起事件的原因給出了明確結(jié)論，5名新生兒的死因是院內(nèi)感染所致，為什么在新生兒護理方面有明確規(guī)范的情況下，還會出現(xiàn)本可以避免的悲劇，其慘痛的教訓(xùn)還在于如何杜絕對規(guī)章制度的漠視，如何克服醫(yī)德的缺失。