傷不起的意外傷害險

買了意外人身傷害險出現(xiàn)交通事故，造成八級傷殘之后，要求保險公司支付賠償金，這個要求應該說是在合理不過的了，但是就是這個看起來合情合理的賠償要求，卻被保險公司拒絕了。黑龍江的王先生就經歷了這樣一件揪心的事兒。雖然最后幾經周折，王先生拿到了保險公司的賠償，但是回想起被保險公司拒絕與保險公司打官司的整個過程，王先生是一肚子苦水，感慨萬千。

2012年度全國人身保險監(jiān)管工作會議上前所未有的提出監(jiān)管要以保護消費者權益為根本目標。要將保護消費者利益作為一項系統(tǒng)性工程，強化保險公司的主體責任。要引導保險公司開發(fā)符合消費者真實需求的保險產品，使保險業(yè)發(fā)展成果真正惠及廣大消費者。這次會議還透露，我國將研究建立人身保險機構服務評價體系，《人身保險業(yè)務經營規(guī)則》將著手制定。那么保監(jiān)會為什么在下這樣的決心來治理人身保險行業(yè)呢？讓我們來看一看王玉清老人四年來的遭遇。

2011年春天，黑龍江齊齊哈爾的王玉清老人終于依法拿到了三年前保險公司就該支付的保險賠償金?；叵肫饚啄陙碓诒ｋU公司的遭遇，王玉清說，事情的原委還得從2008年春天說起。

受害人王玉清：2008年5月12號，正好汶川大地震的那一天，因為記得特別清楚，單位派我去到宜興公出。

在江蘇宜興，王玉清所乘坐的汽車發(fā)生事故，王玉清受傷。后經當地警方委托司法鑒定部門依據《中華人民共和國道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》也就是GB18667—2002進行了鑒定。結論為腰部傷殘八級，右上肢傷殘十級。王玉清生活自理能力嚴重下降，生活質量受到了很大影響。就在這時來看望王玉清的本單位領導給他帶來了一個意外的消息。原來，王玉清所在單位給每個人都在中國人壽保險齊齊哈爾分公司買了兩份保險。

受害人王玉清：有一個險種叫人身意外傷害保險，對吧，傷害保險。他說這個不能賠你，我說為什么不賠呢，他說這得人死了才能給，人不死不給。我說不對啊，咱這合同上注明叫人身意外傷害保險，寫的不是死亡保險？

針對保險公司的說法，記者拔打了中國人壽的全國統(tǒng)一客服電話進行了求證。

中國人壽保險公司理賠部客服人員：您好，中國人壽保險，有什么問題請講。

記者：他買了這個人身意外傷害保險，40塊錢的好像是。鑒定的結果是八級傷殘，能賠嗎？

中國人壽保險公司理賠部客服人員：哪兒鑒定的呀？

記者：司法鑒定中心。

中國人壽保險公司理賠部客服人員：那個按保險公司這個傷殘賠付的話，一般的都到不了。像您剛才說的八級，按我們的條款，都達不到賠付的范圍。

保險公司告訴王玉清他們執(zhí)行的是人民銀行制定的相關標準的規(guī)定。但是到去保險公司索賠為止，王玉清從未見過這個標準。

受害人王玉清：沒有那個表，只有一條，第三條第三款好像是，根據中國人民銀行1998年一個傷殘賠付比例表。就這么幾個字，我就感覺這表有問題。

作為影響被保險人能否獲得賠償的重要依據，所謂的賠償標準真的可能不在合同中嗎？記者再次致電中國人壽。

記者：我們這個保單上沒有表啊。

中國人壽保險公司理賠部客服人員：應該有！但也有可能沒有附上那一份。

由于保險公司所聲稱的標準在合同中并不存在，王玉清只好自己從網絡上搜索到了這個中國人民銀行1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，王玉清對比發(fā)現(xiàn)，自己的傷殘情況在這個表中果然找不到。而且這個表中傷殘等級最低只到七級。而《中華人民共和國道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》傷殘等級最低為十級。后來保險公司告訴王玉清，保險公司拒賠的理由，正是因為他的傷殘情況不符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定。

王玉清覺得這事的處理結果自己難以接受。

受害人王玉清：我請個律師，一共標的額是6000塊錢，他說你這個打這官司我收你2000塊錢，是不有點太多了，你也不合算，我說這咋整，他說你自己打吧，我說那我就自己打吧，他給我指點了一下，他說這違反叫合同法。

律師深知這一類官司訴訟成本很高，受害人一方常常打贏了官司卻賠了錢，于是好心地為王玉清提供了免費的法律支持。而即便如此，王玉清也付出了超常的代價。為了能寫出盡量合乎規(guī)定的起訴書，身上兩處傷殘的王玉清強忍著病痛，用一年多的時間，自學了法律基本原理，民法基本原理和多個專業(yè)法。

受害人王玉清：把整個合同法我翻了一遍，還有一個保險法，這兩個法律我都翻了一遍。

近兩年的病痛折磨，一年多的自學后。王玉清的起訴書其實核心內容只有一句話：被保險人足額繳納了人身意外傷害險的保險金，在發(fā)生意外傷害所導致的殘疾時就應該賠付。因此請法院判決人壽保險齊齊哈爾分公司依法賠償。

法院接到訴狀后認為，這一案件事實清楚，案由簡單，而且全國成熟判例非常多，保險公司理所當然應該賠付，本著節(jié)約社會資源促進社會和諧的原則，辦案法官開始努力嘗試促成和解。對此王玉清同意。然而保險公司卻堅決反對調解。

齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長張麗超：因為這種(情況)一個賠了，然后它們就會賠很多的，因為發(fā)生這種意外傷害的特別多。

法院的本意是不形成判例甚至也不形成調解書，以便最大程度的減輕對保險公司的壓力，如果保險公司愿意依法賠償，哪怕只賠一部分，那么王玉清的利益也可以得到一定維護。但是保險公司連這樣一個方案也拒絕了。法院只好依法作了判決。

齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長張麗超：

7級以上的都不予理賠，這個就是沒有涵蓋人身傷殘的全部情形，既然規(guī)定了保險金殘疾程度與保險金給付比例，就應該約定人身傷殘的全部情形，你這個約定了一部分，光是身體的外部分的這個外觀的殘疾，所以說這個不符合通常人的理解，所以說我就是從這點認為它限制了投保人的權利，就是明顯有悖于公平。

判決書寫明：《保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；(二)排除投保人、被保險人或受益人依法享有的權利的。”被告人壽保險齊分公司的相關合同條款將被保險人的傷殘情形限定于中國人民銀行1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，不適當地排除了被保險人依法應享有的權利，明顯有違公平原則，本案中應認定約定無效。因此判決中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司全額給付保險賠償金6000元。

為了要回保險公司本來就應該賠付給自己的賠償金，維護自己的合法權益，王先生卻花了長達三年的時間和保險公司打官司。一審法院審理之后認定這起案件事實清楚、案件簡單，保險公司應該全額賠付給王先生保險賠償金6000元。但是就是這起看起來非常簡單明了的保險理賠訴訟，并沒有在一審判決之后畫上句號。

齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長張麗超：

被告保險公司的律師和那個人壽理賠部的經理就找到我了，然后給我交了一個上訴狀，他的主要理由就是說，法院沒權指責保險條款中的那個約定的問題，效力問題，然后真就是很生氣。但是他們心中有一本帳，這個案子該不該賠？該賠。但是呢，要是這個案子如果輸了的話，對他很多的案子會非常不利，所以說也跟我講了，這個案子一定要上訴。

法官反復強調，這是一個事實清楚，案由簡單，是非非常明顯的民事訴訟。但是，保險公司連續(xù)拒絕了調解，撤訴調解，在接到判決后還提起了上訴。終審法院在接到上訴狀后很快也作出判決。

齊齊哈爾市中院民四庭法官朱秀萍:

你沒有告訴被保險人具體保險的內容，沒詳細解釋和告知，而且你還把自己的責任以格式條款的形式免除了，對被保險人也好，對單位都是不公平的。所以這個保險公司對王玉清不予理賠的理由，我們也是不予支持，駁回它的上訴。

三年前本該理所當然拿到手的一筆保險賠償金，三年后被保險人在兩級法院的支持下才拿到。保險公司窮盡一切法律手段雖然最后輸了官司，但阻嚇消費者索賠的作用卻非常明顯，通過王玉清案件結案后記者連續(xù)一年多的關注，發(fā)現(xiàn)，目睹了王玉清打官司的經過以后，王玉清身邊的同事在出了保險之后全都主動放棄了索賠。

受害人王玉清：我們單位年年在這個保險公司給我們職工買這個保險，買這個保險那么好了，我這出事以后，我們單位后來2009年，2010年連續(xù)又出現(xiàn)了2次，也是交通事故，我個別跟他們說了一下，說了一下，他們放棄(理賠)了。

然而，放棄了索賠，同時也就會放棄投保。

受害人王玉清：保險公司來賣保險的時候，來推銷的時候，把好處說得特別特別好，等一要發(fā)生事情，一理賠了，這不行，那不行，你維權去吧。有的時候這官司很難打贏，我把這官司打贏了，我感覺我很幸運。

記者：你畢竟獲得了這么多賠償，那為什么還不買呢？

受害人王玉清：太難，理賠特別難。

齊齊哈爾中級人民法院民四庭負責轄區(qū)內所有保險案件的指導工作和保險終審案件的審判工作。根據統(tǒng)計齊齊哈爾中院轄區(qū)內按行業(yè)劃分保險業(yè)訴訟率第一，通俗的說是打官司最多的一個行業(yè)，而且保險公司敗訴率最高。

齊齊哈爾市中院民四庭庭長袁愛民：

近年來吧，有大概90%以上的案件，保險公司都是敗訴。這類團體保險的案件，特別是人身保險的案件，保險公司敗訴的主要原因是因為，保險公司業(yè)務員在辦理保險的過程中，對保險合同當中的一些免責條款，一些有模糊性的這個條款，對這個投保人沒有盡到明確的告知義務。

司法實踐還證明，保險公司對幾乎50%的敗訴案件都不會立即執(zhí)行。

齊齊哈爾市中院民四庭庭長袁愛民：

敗訴之后呢，這個幾乎敗訴的案件當中有50%以上保險公司都要進行上訴，要尋求最后的司法救濟。意味著就是說長時期的訴訟，長時期的這個權利得不到救濟，而且是有關的賠償不到位，就說這種保險的目的，達不到這種保險的目的。

專家指出，人民銀行在1998年制定《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》當時有著現(xiàn)實的積極意義。但是時至今日保險公司卻把這個標準作為拒賠的擋箭牌。

國家行政學院法學教研部副教授劉銳：

兩個標準一個就是1998年中國人民銀行的標準，它是關于人身傷殘的一個標準；另一個標準是國家的標準，就是關于道路交通事故受到傷害情況下的一個評定標準，這兩個標準從范圍角度來講，它的涵蓋范圍不一樣。人民銀行的標準涵蓋整個人身傷殘領域，而我們的國標僅僅是道路交通事故領域，這兩個標準它的內容也不一樣，人民銀行的標準就是你剛才講到的是七級，而我們的國標是講到十級，這兩個從涵蓋范圍從內容都是不一樣，那么從效力來講，如果說在道路交通事故領域，肯定是要適用國標，因為這個國標是強制性標準。

人民銀行制定《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的時間是1998年，當時我國還沒有傷殘鑒定的國家標準，但隨著社會的發(fā)展，目前我國在工傷，道路交通事故等領域已經有了國家標準。而目前所執(zhí)行的各種國家標準傷殘情形都是按照十級分類法，其中八、九、十級傷殘是輕微傷殘，也是最常見的傷殘。換句話說，也是保險公司可能面對的數量最多的人身意外傷害情形。但王玉清這樣的被拒賠案并不是個別現(xiàn)象。記者在調查中了解到中國人壽保險公司對所有人民銀行1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》以外的人身傷害案都拒賠。

記者：我們得按照那個表兒去鑒定,是這意思不?

中國人壽保險公司理賠部客服人員：是這個意思。

記者:而且得鑒定出來是七級

中國人壽保險公司理賠部客服人員：它一共七級，分3、4條。一級里面有幾條幾條的,你達到那個標準才給你賠付。

記者：那只要不在這個表之內的都不可以(賠付)是吧?

中國人壽保險公司理賠部客服人員：是，是這么回事

記者：那至于我們在其他地方的鑒定(有效嗎)。

中國人壽保險公司理賠部客服人員：一般的其他,你像工傷部門還有您剛才說的那個(司法)部門，鑒定的標準都達不到這個標準,保險公司這個標準可以說挺苛刻的。

記者：那我們在別的部門鑒定的,到保險公司來(能認可嗎)?

中國人壽保險公司理賠部客服人員：不認可。

記者：不認可。

中國人壽保險公司理賠部客服人員：對。

記者又對多家經營人身意外傷害險的保險公司進行調查發(fā)現(xiàn)，這些保險公司都把人民銀行1998制定的理賠標準作為拒賠理由，不對八、九、十級傷殘理賠已成普遍現(xiàn)象。

國家行政學院法學教研部副教授劉銳：

如果說保險在這方面不規(guī)范，然后不能很快跟進的話，就會造成很大的社會問題。保險公司有些做法讓人很傷心的。

保險業(yè)內專家指出，保險本來就應該成為分散社會風險的重要途徑，也就是說，保險公司在追逐利潤之外，理應承擔必要的社會責任，而現(xiàn)實情況是，保險公司現(xiàn)在過度地追求利潤，甚至為此采取了一些不正當的手段，忽視了自己的社會責任和正當的義務。而這對于整個保險行業(yè)的健康發(fā)展來說，無疑將是一個巨大的隱患。